■接種希望日の前日正午まで（月曜希望の場合は金曜正午まで）に登録願います。
・ご希望の日程・時間帯がいっぱいの場合は、診療所から連絡させていただきます。
■定期接種（公費負担のもの）は京都市に住民票がある方のみ接種ができます。
・京都市以外の方はお電話でご相談をお願いします。
・「希望ワクチン」欄に無いものは、別途取り寄せとなり、お電話で予約を受け付けています。

カルテNo【必須】（初めての方は0000、番号が不明の方は9999と登録ください）

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ご住所【必須】（番地、建物等を追加入力ください）

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受信者【必須】
お父様（携帯） お母様（携帯） 自宅 他

メールアドレス【必須】

接種希望ワクチン【必須】（複数選択可能）
Ｂ型肝炎 ロタウィルス ヒブ 小児用肺炎球菌 五種混合（百日咳、ジフテリア、破傷風、ポリオ、ヒブ） 四種混合（百日咳、ジフテリア、破傷風、ポリオ） 二種混合（ジフテリア、破傷風） ＢＣＧ ＭＲ（麻しん・風疹混合） 水痘 おたふくかぜ 日本脳炎 子宮頸がん

希望曜日、時間帯【必須】（祝日は除きます）
月曜14：00 月曜14：15 月曜14：30 月曜14：45 月曜15：00 ■■■■■■ 火曜14：00 火曜14：15 火曜14：30 火曜14：45 火曜15：00 火曜15：15 火曜15：30 火曜15：45 火曜16：00 火曜16：15 ■■■■■■ 金曜14：00 金曜14：15 金曜14：30 金曜14：45 金曜15：00

来所日【必須】（上記希望の月･火･金曜の日付を登録。希望日の前日正午までに登録。月曜希望の場合は金曜正午までに）

上記以外を希望の場合（当日接種など）は電話連絡をお願いします。

備考（連絡事項などあれば）