■接種希望日の前日正午まで（月曜希望の場合は金曜日の正午まで）に登録願います。
・ご希望の日程・時間帯がいっぱいの場合は、診療所から連絡させていただきます。
■定期接種（公費負担のもの）は京都市に住民票がある方のみ接種ができます。
・京都市以外の方はお電話でご相談をお願いします。
・「希望ワクチン」欄に無いものは、別途取り寄せとなり、お電話で予約を受け付けています。
■臨時に休止する場合があります。当ページ上段の変更案内をご確認願います。

カルテNo【必須】（初めての方は0000、番号が不明の方は9999と登録ください）

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男児 女児

誕生日 【必須】西暦で例2021/2/10

〒番号【必須】（数字7桁を連続入力で、自動で "-" と住所を表示します）

ご住所【必須】（番地、建物等を追加入力ください）

お電話【必須】
- -

受信者【必須】
お父様（携帯） お母様（携帯） 自宅 他

メールアドレス【必須】

接種希望ワクチン【必須】（複数選択可能）
Ｂ型肝炎 ロタウィルス ヒブ 小児用肺炎球菌 五種混合（百日咳、ジフテリア、破傷風、ポリオ、ヒブ） 四種混合（百日咳、ジフテリア、破傷風、ポリオ） 二種混合（ジフテリア、破傷風） ＢＣＧ ＭＲ（麻しん・風疹混合） 水痘 おたふくかぜ 日本脳炎 子宮頸がん

希望曜日、時間帯【必須】（祝日は除きます）
月曜14：00 月曜14：15 月曜14：30 月曜14：45 月曜15：00 ■■■■■■ 火曜14：00 火曜14：15 火曜14：30 火曜14：45 火曜15：00 火曜15：15 ■■■■■■ 金曜14：00 金曜14：15 金曜14：30 金曜14：45 金曜15：00 金曜15：15 金曜15：30 金曜15：45 金曜16：00 金曜16：15

来所日【必須】（上記希望の月･火･金曜の日付を登録。西暦で例2021/2/12）

備考（連絡事項などあれば）