Web診察申込フォーム

ホームページから「診察申込」を受け付けています。以下の項目を登録し送信してください。

受診希望日は送信日から、2診療日後以降を選択日曜・祝日の休診日を除き3日後から選択)して送信をお願いします。
登録いただくメールアドレスに、登録内容の確認メールが届きます。
ご希望の日程・時刻がいっぱいの場合は、診療所から変更提案含め連絡(電話)させていただきます。

発熱、呼吸器症状等(咳が出る、鼻水が出る、のどの痛み等)の場合は、必ずお電話でご予約ください。

 


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ふくちやま協立診療所での受診【必須】

診察希望日【必須】申込日より2日後から30日後の日付を選択してください。

診察希望時刻【必須】

受診理由・症状等(発熱、咳、のどの痛み、鼻水、下痢や嘔吐がある場合は、必ずお電話で予約してください)【必須】

差し支えなければ、当診療所を受診される理由を教えてください。(複数選択可能)