Webワクチン予約フォーム

接種希望日の1週間前までに送信をお願いします。
予約後、確認のため電話連絡をさせていただく場合があります。
ご希望の日程・時間帯がいっぱいの場合は、診療所から連絡させていただきます。
定期接種(公費負担分)は、京丹後市に住民票のある方が対象です。
登録いただくメールアドレスに、登録内容の確認メールが届きます。

 


カルテ番号【必須】7桁の番号を、初めての方は0、番号不明の方は9を登録

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誕生日【必須】西暦で例2020/1/10 

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希望されるワクチンは今回何回目の接種ですか?【必須】

過去1か月以内に受けられた予防接種はありますか?あれば入力してください。なければ「なし」と入力してください。【必須】

希望曜日、時間帯(ワクチンは取り寄せとなりますので、ご希望の日の1週間前までにご予約ください)【必須】(祝日は除きます)

来所日(送信日より1週間以上後の日時を入力してください)【必須】例2020/8/10(上記希望の月・水曜の日付を登録)

備考(連絡事項などあれば)

 



  

受付方法:予約制です

事前に ☎0772-68-5017 で予約し来院願います。
診察時間は
■9:00~12:00
■17:00~19:00(月・水・金)
急病の方は 事前に電話(0772-68-5017)をお願いします。
初めての方 Web初診申込フォームをご利用願います。