接種希望日の1週間前までに送信をお願いします。
予約後、確認のため電話連絡をさせていただく場合があります。
ご希望の日程・時間帯がいっぱいの場合は、診療所から連絡させていただきます。
定期接種（公費負担分）は、京丹後市に住民票のある方が対象です。
登録いただくメールアドレスに、登録内容の確認メールが届きます。

カルテ番号【必須】7桁の番号を、初めての方は0、番号不明の方は9を登録

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男児 女児

誕生日【必須】西暦で例2020/1/10　

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希望ワクチン【必須】（複数選択可能）
ロタ Ｂ型肝炎 ヒブ 小児肺炎球菌 ５種混合 ４種混合 麻しん風しん 水痘（水ぼうそう） 日本脳炎 ＤＴ（二種混合） 子宮頸がん

希望されるワクチンは今回何回目の接種ですか？【必須】

過去1か月以内に受けられた予防接種はありますか？あれば入力してください。なければ「なし」と入力してください。【必須】

希望曜日、時間帯（ワクチンは取り寄せとなりますので、ご希望の日の1週間前までにご予約ください）【必須】（祝日は除きます）
月曜16：15 月曜18：15 水曜16：15 水曜18：15

来所日（送信日より1週間以上後の日時を入力してください）【必須】例2020/8/10（上記希望の月･水曜の日付を登録）

備考（連絡事項などあれば）