「介護保険」主治医意見書のための問診票

ご本人様、ご家族様
以下の質問は、介護保険申請時に必要な「主治医意見書」作成のために参考にします。ありのまま正確に、できるだけ詳しくご回答ください。なお、不確かなことは記入しないでください。

ご記入がご本人様、ご家族様で無い場合
大変申し訳ございませんが、申請者様の状態をご記入くださいますよう、ご協力をお願いします。

医療機関記入欄

長谷川試験（点数）

実施日

記入者氏名

続柄

記入日

申請者

申請者ふりがな

性別

生年月日

〒番号（数字7桁を連続入力すると自動で、"-" と住所を表示します）

ご住所

お電話
 - -

ケアマネ名・事業所

意見書完成時連絡先

自宅以外連絡先

１．最近特に悪くなったと感じるところや、ご本人をとりまく環境の変化があれば自由に記載してください。

２．この半年間、他の診療科を受診されましたか？該当する□にレ印をつけてください。